Problem

Le Cambodge a fait de gros progrès en matière de santé des femmes. Parmi ces progrès, un indicateur est particulièrement parlant : le taux de mortalité maternelle. En 1990, le taux de mortalité maternelle était de 830/100 000 naissances (OMS, 2013) au niveau national. Il était de 250/100 000 (OMS, 2013) en 2010 et les derniers chiffres font état d’un taux de 170/100 000 naissances en 2014 (National Institute of Statistics, Directorate General for Health, et ICF Macro 2015). Ce succès est remarquable et le Cambodge est montré du doigt en exemple par la communauté internationale. Cette amélioration de la santé maternelle s’explique entre autres par une diminution des barrières financières des familles avec la mise en place de fonds de solidarité pour la partie de la population la plus pauvre, mais aussi par la formation de nombreuses sages-femmes très récemment (Liljestrand et Sambath 2012). Cependant, la diminution du taux de mortalité maternelle cache une morbidité périnatale très importante. Un des prochains défis sanitaires du Cambodge résidera dans l’amélioration de la qualité des soins qu’il dispensera à la population, et notamment aux femmes. Le taux de césarienne à Phnom Penh, au Cambodge semble exploser depuis quelques années, entrainant avec lui une morbidité importante. A titre d’exemple, le taux de césarienne de la plus grande maternité de la capitale est passé de 10% en 2003 à 29% en 2013. Ce taux est deux fois plus élevé que les recommandations de l’OMS. Il est démontré que les risques de morbidité maternelle sévère sont significativement augmenté en cas de césarienne, même lorsque celle-ci est planifiée avant le travail (Liu et al. 2007). Les césariennes sont notamment associées à un risque accru pour la femme de complications thromboemboliques, d’infections, de complications anesthésiques, et hémorragiques. Avoir un utérus cicatriciel constitue aussi un sévère facteur de risque pour une future grossesse avec plus d’anomalies d’insertion placentaire, plus de placentas praevia et accreta et plus de ruptures utérines. Mais la césarienne est liée aussi à une morbidité néonatale plus élevée avec notamment un sur-risque de morbidité respiratoire avec un retard de résorption du liquide pulmonaire. A propos du taux de césarienne, l’organisation mondiale de la santé explique: « À cause du risque que représente un recours abusif à la césarienne, cet indicateur est assorti à la fois d'un niveau minimum et d'un niveau maximum acceptables. Si le niveau minimum n'est pas atteint, c'est-à-dire si moins de 5 % des accouchements sont faits par césarienne, on pourra en conclure que les femmes qui auraient besoin d'une césarienne ne bénéficient pas de cette intervention. La priorité sera alors d'améliorer l'offre et l'exécution des césariennes faites à bon escient. Si le niveau maximum de césariennes est dépassé, c'est-à-dire si plus de 15 % des accouchements se font par césarienne, on pourra en conclure que certaines césariennes sont faites inutilement. Il faudra alors encourager une surveillance au niveau local et dans les services pour empêcher l'exécution de césariennes inutiles. Si les résultats obtenus pour cet indicateur se situent dans les limites acceptables, c'est-à-dire entre 5 et 15 % du total des naissances attendues, on pourra en conclure qu'il est possible que la plupart des femmes qui ont besoin d'une césarienne en bénéficient » (Organisation Mondiale de la Santé 1997). On retrouve une forte disparité concernant l’accès aux césariennes au Cambodge, disparité à la fois géographique et sociodémographique. Differents taux retrouvés dans la littérature scientifique soulignent ces disparités entre les différentes regions du Cambodge. La prevalence au niveau national était de 1% en 2005 et de 2% en 2010, c’est à dire insuffisante d’après les recommandations de l’OMS. Une recherche menée sur 750 césariennes dans un hôpital de la province de Battambang entre 2010 et 2012 montre un taux de 14%. Parmi celles ci, 23% avaient pour indication une “mauvaise presentation foetale”, 20% une stagnation de la dilatation, et 14% une souffrance foetale. (Viphou, Brook, et Liljestrand 2014). Un projet pilote en province donne une vision des procedures chirurgicales et des prescriptions antibiotiques après ces césariennes (Srun et Goyet 2013). Au Cambodge, l’antibiorésistance est un réél problème de santé publique et l’augmentation du nombre de césariennes avec une prescription systématique d’antibiotiques y contribue. Lors d’une recherche doctorale, nous avons trouvé dans la plus grande maternité de la capitale, Phnom Penh (qui pratique autour de 10 000 accouchements par an) un taux de césarienne de 29,4% en 2013, c’est à dire excessif. Une clinique qui a ouvert ses portes en novembre 2014 en plein centre de la ville pratique plus de 50% de césariennes. Une grande différence existe entre les taux de césarienne en fonction des ressources économiques des familles. L’augmentation du taux de césarienne la plus forte entre 2005 et 2010 concerne le quintile le plus riche de la population au Cambodge (Liljestrand et Sambath 2012). Toutes les semaines de nouvelles cliniques privées ouvrent dans la capitale où l’activité est peu réglementée et où de nombreuses césariennes à la demande se pratiquent. Une classe sociale émergente se développe rapidement au Cambodge et recherche particulièrement ces soins. Le taux de césarienne en Chine était d’environ 42% en 2010, un des taux les plus élevés au monde (Mi et Liu 2014). Cet article du Lancet explique ce taux avec des raisons qui dépassent la sphère médicale. D’abord, car certaines patientes souhaitent éviter de souffrir par un accouchement par voie basse, et disent redouter le passage du foetus par le vagin car elles pensent que cela affectera leur vie sexuelle ultérieure. Ensuite, certaines femmes ont exprimé qu’elles récupèreront leur corps plus vite après une césarienne. Enfin, la césarienne permet de choisir la date de l’accouchement de façon très precise. Toutes ces raisons ont été entendues à Phnom Penh et une prochaine recherche demande à explorer ces arguments de façon plus poussée. Mais les taux élevés retrouvés à Phnom Penh peuvent aussi être expliqués par d’autres raisons. D’abord, le caractère cumulatif puisqu’une femme présentant un utérus cicatriciel sera quasiment systématiquement re-césarisée par la suite. Ensuite, le caractère lucratif des césariennes qui ne va pas dans le sens d’une diminution de ce taux.

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