Problem

A un an de l’échéance de 2015 fixée par les Nations Unies concernant les Objectifs pour le Millénaire (OMD), le Cambodge a fait des progrès considérables en termes sanitaires pour atteindre l’OMD 5 : « Améliorer la santé maternelle » et notamment la cible 5A « Réduire de trois quart, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle ». En 1990, le taux de mortalité maternelle était de 830/100 000 naissances (OMS, 2013) au niveau national. Il était de 250/100 000 (OMS, 2013) en 2010. Cette diminution s’est faite grâce à plusieurs facteurs, dont l’implication forte du gouvernement et des soignants des différentes institutions médicales et sanitaires. Une augmentation de la médicalisation des grossesses et des accouchements a notamment été favorable à cette diminution de la mortalité maternelle. Les enquêtes démographiques et de santé (EDS de 2000 et 2010) ont montré que le nombre de grossesses suivies a doublé en dix ans (Pourcentage de femmes ayant bénéficié d’au moins une consultation médicale pendant leur grossesse : 45% en 2000 et 89% en 2010), et que le nombre d’accouchements non médicalisés a diminué de moitié sur la même période (89% en 2000 et 45% en 2010). Cependant, si la mortalité maternelle a nettement diminué, les conditions dans lesquelles ont lieu ces accouchements médicalisés sont rarement décrites. L’augmentation rapide du nombre d’accouchements dans les hôpitaux a demandé une formation accrue de personnels de santé, notamment de sages-femmes en peu de temps. A titre d’exemple, le nombre d’accouchements à la maternité d’un hôpital de Phnom Penh est passé de 3220 en 2003 à 8842 en 2013, soit une augmentation d’activité de 275 % en salle de naissances en 10 ans. Les sages-femmes n’ont pas toujours pu acquérir toutes les compétences nécessaires à la prise en charge physiologique des patientes, et la morbidité de ces accouchements médicalisés semble particulièrement élevée. Lors d’un terrain de recherche dans le cadre d’un doctorat de socio-démographie à Phnom Penh en 2013 et 2014, nous avons recensé le nombre d’accouchements de l’année 2013 dans une grande maternité de Phnom Penh : 8842 accouchements dont 29.4% de césarienne, et 92% d’épisiotomies en cas d’accouchement par voie basse. Les résultats montrent que le seul facteur qui influe de manière significative (p =0,002) sur la pratique de l’épisiotomie est la parité. Les autres facteurs étudiés (taille de la patiente, prise pondérale de la patiente, terme de l’accouchement, poids du nouveau-né) n’ont pas d’influence significative sur cette pratique. Un échantillon de 365 accouchements en 2013 montre que 98.5% des primipares ont une épisiotomie ; ainsi que 91% des deuxième pares, et 88% des troisième pares et plus. Pour rappel, le Collège National des Gynécologues Obstétriciens de France (CNGOF, 2005) recommande un taux d’épisiotomies inférieur à 30%. D’autre part, une revue de la littérature prenant en compte tous les articles publiés dans la littérature en anglais entre 2000 et 2010, montre que le fait d’être asiatique n’est pas un facteur indépendant de traumatisme périnéal pour les femmes vivant en Asie (Wheeler and al. 2012), ne justifiant pas l’origine asiatique comme une indication à une épisiotomie systématique. Pourtant à Phnom Penh, l’observation menée permet de conclure qu’il semble que les sages-femmes ne pratiquent pas d’accouchement sans épisiotomie et que ce geste soit devenu la norme. Une autre technique chirurgicale, la périnéorraphie, a été décrite lors de ce terrain de recherche comme pratique utilisée pour permettre de rétrécir le périnée, refermer la vulve après les accouchements. Ces périnéorraphies sont pratiquées soit au moment de l’accouchement, soit à distance de celui-ci. Il est apparu un lien clair entre les épisiotomies et les périnéorraphies dans le discours des soignants et des accouchées. Ces deux pratiques tendent à refermer la « porte d’or » (vagin en khmer), du moins à un niveau symbolique. Dans l’esprit des femmes, la suture de l’épisiotomie, tout comme la pratique des périnéorraphies permet de bien refermer le vagin. Cette proposition d’explication qui s’appuie sur une anthropologie symbolique du corps ne se veut pas uni causale et d’autres raisons expliquent ces deux pratiques périnéales. Une autre cause fondamentale est l’absence de connaissances et de formation en rééducation du périnée des soignants au Cambodge. Ainsi, le taux d’épisiotomie dans l’hôpital étudié (une des plus grandes maternités de Phnom Penh), dépasse les 90% en cas d’accouchement par voie basse. Une autre maternité à Phnom Penh (clinique privée) pratique 100% d’épisiotomies accompagnées de 100% de périnéorraphies systématiques lors des accouchements.

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directrice de l'école de sages-femmes de Marseille à la retraite, je suis prête à vous aider

annie-claire COTTU July 07, 2015




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